Имплантация при пародонтозе

Признаки заболевания

Пародонтоз развивается годами и почти не заявляет о себе. Боли нет, десна не кровоточит, острых эпизодов не бывает — поэтому пациент обращается к врачу уже тогда, когда шейки зубов оголены на несколько миллиметров, а сами зубы визуально стали длиннее.

Клиническая картина прямо противоположна пародонтиту. Десна бледная, плотная, без отека и покраснения, гнойных карманов нет. Убыль идет равномерно по всей челюсти — десневой край смещается вниз, обнажая сначала шейку, а затем и часть корня. Между зубами появляются промежутки, эмаль у шеек истирается, возникают клиновидные дефекты.

На осмотре стоматолог опирается на объективные признаки:

• бледная плотная десна без отека и кровоточивости;
• рецессия десневого края, оголение шеек и корней зубов;
• повышенная чувствительность к холодной и кислой пище;
• клиновидные дефекты и стираемость эмали у шеек;
• равномерное снижение высоты межзубных перегородок на рентгенограмме;
• подвижность зубов, которая появляется только на поздних стадиях.

Достоверно отличить пародонтоз от пародонтита и оценить масштаб убыли кости позволяет только КЛКТ. Именно с этого снимка начинается разговор об имплантации.

Причины

Пародонтоз не относится к инфекционным заболеваниям. Микробный налет здесь не первопричина, а фактор, который ускоряет уже запущенный процесс. В основе лежит нарушение питания тканей пародонта — сосуды склерозируются, кровоснабжение кости и десны падает, ткань постепенно атрофируется без воспалительной реакции.

Единой причины медицина до сих пор не назвала. Речь идет о сочетании наследственной предрасположенности и общих заболеваний, которые нарушают сосудистый и обменный фон:

• особенности строения пародонта, унаследованные от родителей;
• атеросклероз и артериальная гипертензия;
• сахарный диабет и патологии щитовидной железы;
• остеопороз и другие нарушения минерального обмена;
• хронические заболевания ЖКТ, гиповитаминозы;
• длительное курение;
• возрастные изменения сосудистого русла.

Отсюда и подход к лечению. Стоматолог стабилизирует местную картину, но без коррекции общего состояния у профильного врача процесс продолжит развиваться, а вместе с ним вырастет риск для будущих имплантов.

Можно ли ставить импланты при пародонтозе

Прежде чем говорить об имплантации, врач должен четко понимать, идет ли речь о пародонтозе или о пародонтите — эти диагнозы часто путают, хотя механизмы разрушения тканей у них разные. Пародонтит — воспалительное заболевание с гнойными карманами, подвижностью зубов и выраженной бактериальной флорой. В этом случае риск развития периимплантита после установки конструкции крайне высок, особенно при недостаточной санации. Пародонтоз — более редкое дистрофическое состояние, протекающее без воспаления, но с медленной убылью кости и оголением шеек зубов.

Имплантация возможна при пародонтозе, но только после детальной оценки состояния челюстной кости. Важно понимать, есть ли остеоинтеграционно пригодные участки, насколько выражена атрофия, какова плотность ткани. Учитывают и данные КТ — объем альвеолярного гребня, расстояние до анатомически значимых структур и наличие остаточной инфекции, особенно в зонах удаленных ранее зубов.

Стоматологи хирурги не ставят имплант на фоне активной убыли кости без предварительной стабилизации процесса. Даже если он приживется, обнажение резьбы и рецессия слизистой — вопрос времени. Оптимальным считается проведение имплантации после стабилизации процесса, когда в течение 3–6 месяцев сохраняется стабильная картина по КЛКТ и пародонтальный индекс остается в пределах нормы.

Одноэтапная имплантация с немедленной нагрузкой

Отдельный вопрос — можно ли сократить сроки и получить зубы за несколько дней. Одноэтапный протокол подразумевает, что имплант устанавливают через прокол или в лунку удаленного зуба, а временную конструкцию фиксируют в первые дни после операции. Кость получает физиологическую нагрузку сразу, десневой контур формируется вокруг готового профиля, пациент не остается без зубов на месяцы.

Для пациентов с пародонтозом такой протокол применим не всегда, и обещать его до КТ было бы нечестно. Немедленная нагрузка требует высокой первичной стабильности импланта — то есть достаточного объема и плотности кости в зоне установки. Пародонтоз как раз лишает кость и того, и другого, поэтому решение принимается по конкретной челюсти, а иногда и по конкретному участку.

Ориентиры, по которым хирург определяет возможность немедленной нагрузки:

• стабильная картина по КЛКТ без признаков продолжающейся резорбции;
• достаточная высота и толщина альвеолярного гребня в зоне установки;
• показатель первичной стабильности импланта, измеренный во время операции;
• отсутствие активных очагов инфекции в полости рта;
• контролируемое общее состояние — компенсированный диабет, стабильные показатели по сопутствующим заболеваниям.

Если хотя бы один пункт не выполняется, хирург выбирает классический двухэтапный протокол с отсроченным протезированием. Это дольше, но прогноз по такой конструкции существенно выше.

Какие импланты применяются

Кость у пациентов с пародонтозом чаще всего истонченная, с выраженной горизонтальной резорбцией и низкой плотностью. Четко выраженной губчатой структуры может не быть вообще — в зоне предполагаемой установки остается только узкая кортикальная пластинка. Поэтому хирург использует специальные импланты, конструкция должна быть с агрессивной резьбой, чаще всего — с расширенной шейкой, чтобы имплант фиксировался не только на глубине, но и в кортикальном слое.

Центр КИСС — официальный партнер Nobel Biocare. NobelActive имеет двойную резьбу и коническое соединение, за счет чего направление установки корректируется уже в ходе операции, а стабильность достигается в том числе в рыхлой кости. Поверхность TiUnite ускоряет остеоинтеграцию — это критично, когда регенеративный потенциал кости снижен.

Кроме Nobel, в клинике также ставят системы:

• Neodent GM Helix — конический имплант с прогрессивной резьбой и гидрофильной поверхностью, рассчитанный в том числе на мягкую кость верхней челюсти.
• AnyOne — корейская система среднего сегмента с накопленной клинической статистикой.

Систему и размер подбирают после КТ. Здесь решает не бренд и не цена, а анатомия конкретного участка кости.

Особенности имплантации зубов у пациентов с пародонтозом

Если у человека фронтальный пародонтоз с потерей вестибулярной кости, установка импланта без предварительной пластики приведет к рецессии мягких тканей и оголению титановой поверхности. Поэтому в таких случаях сначала аугментация, потом — отсроченная имплантация.

При пародонтозе слизистая может быть тонкой, с признаками втяжения, что усложняет установку формирователя или временной коронки технически (нужно заранее моделировать профиль, чтобы избежать втяжения вестибулярной десны). В ряде случаев до или после имплантации проводится аутотрансплантация соединительнотканного лоскута с неба для утолщения биотипа.

Даже при достаточной первичной стабилизации импланта, стоматологи ортопеды отдают предпочтение отсроченному протезированию — чтобы не провоцировать перегрузку на фоне нестабильного пародонта. Конструкция — несъемная, фиксированная, с минимальной инвазией в десневой край.

Этапы лечения

Алгоритм восстановления зубного ряда с помощью имплантатов пациентам с пародонтозом следующий.

Подготовка

Основная задача врача — добиться ремиссии процесса и создать условия, при которых остеоинтеграция будет стабильной, а мягкие ткани не начнут рецессировать. Работа начинается с оценки рисков, санации полости рта и планирования хирургического этапа с учетом анатомического дефицита.

Что включает подготовка:

• Комплексная профессиональная гигиена и устранение зубного налета. Проводится профессиональная чистка с удалением твердых и пигментированных отложений, в ряде случаев — ультразвуковая или лазерная обработка.
• Кюретаж и контроль глубины пародонтальных карманов. Если имеются остаточные зубы с признаками воспаления — проводится закрытый или открытый кюретаж. Цель — исключить наличие активной инфекции перед установкой импланта.
• Оценка плотности и объема костной ткани по данным КЛКТ. Анализируют толщину кортикальной пластинки, степень резорбции, расстояние между анатомическими структурами. В запущенных случаях рассматривается необходимость костной пластики.
• Назначение противовоспалительной терапии и контрольный период. Пациенту назначают курсы антисептиков, при необходимости — системные антибиотики. Далее — период наблюдения не менее 3 месяцев, чтобы убедиться в отсутствии прогрессирования.

К операции хирург переходит только после контрольного снимка, который подтверждает остановку процесса.

Установка импланта

Операцию проводят под местной анестезией по шаблону, рассчитанному на этапе 3D-планирования. Доступ выбирают по состоянию мягких тканей — прокол там, где десна плотная и объема достаточно, откидывание лоскута там, где нужен визуальный контроль или одновременная подсадка костного материала. Имплант позиционируют так, чтобы основная фиксация пришлась на кортикальный слой.

Количество имплантов зависит от протяженности дефекта. Один отсутствующий зуб восстанавливают одним имплантом с коронкой, полную адентию челюсти — конструкцией на четырех или шести опорах. Сразу после установки хирург измеряет первичную стабильность и по ее показателю решает, ставить временную коронку сейчас или отложить протезирование.

Протезирование

Формирователь десны устанавливают либо в день операции, либо через несколько месяцев — по выбранному протоколу. Дальше снимают слепки или делают цифровой скан и изготавливают постоянную конструкцию.

Для пациентов с пародонтозом ортопеды выбирают коронки с гладким полированным поддесневым профилем и винтовой фиксацией. Такая конструкция не задерживает налет у десневого края и снимается для ревизии без разрушения. Цементная фиксация в этой ситуации хуже — остатки цемента под десной запускают воспаление вокруг импланта.

Какие еще протоколы имплантации подойдут при пародонтозе

Если из-за пародонтоза человек уже потерял много зубов, восстанавливать ряд поштучно нерационально. В таких случаях челюсть протезируют целиком, опираясь на несколько имплантов, установленных в зоны с сохранившейся костью.

All-on-6 («все-на-шести»)

Шесть имплантов на челюсть — вариант для случаев, когда убыль кости умеренная и в боковых отделах остался пригодный объем. Шесть опор распределяют жевательную нагрузку равномернее, чем четыре, поэтому каждый отдельный имплант нагружается меньше. Временный протез фиксируют в первые дни после операции, постоянный — после полной остеоинтеграции.

All-on-4 («все-на-четырех»)

Четыре импланта — два во фронтальном отделе вертикально и два в боковых под наклоном. Наклонная установка позволяет обойти зоны выраженной атрофии и гайморовы пазухи, поэтому синус-лифтинг чаще всего не требуется. Протокол подходит, когда в боковых отделах кости для вертикальной установки уже недостаточно.

Если атрофия верхней челюсти тотальная и опоры для стандартных имплантов не осталось, рассматривают скуловые импланты Zygoma. Их фиксируют в скуловой кости, которая не подвергается резорбции.

Уход за имплантами

После протезирования у пациента с пародонтозом меняется не только зубной ряд, но и режим гигиены. Именно гигиена определяет, прослужит конструкция десять лет или потребует ревизии через два года.

В ежедневный и плановый уход входит:

• чистка дважды в день мягкой щеткой и пастой без абразивов;
• ершики или ирригатор для очистки пространства под конструкцией;
• ополаскиватель без спирта, курсами по назначению врача;
• профессиональная гигиена в клинике не реже двух раз в год;
• контрольный осмотр со снимком раз в год для оценки уровня кости;
• отказ от курения, которое напрямую ухудшает кровоснабжение десны;
• щадящий режим питания в первые дни после операции.

График визитов для таких пациентов плотнее стандартного. Периимплантит на ранней стадии протекает без боли, и заметить его можно только на приеме у врача.

Срок службы

Сам имплант рассчитан на десятилетия — титан не разрушается и не отторгается без причины. Ограничивает срок службы не конструкция, а состояние кости вокруг нее. Клинические наблюдения показывают выживаемость имплантов около 95% за десять лет у здоровых пациентов, у пациентов с патологией пародонта показатель ниже, и это честная картина.

Коронка служит меньше самого импланта. Металлокерамика выдерживает 8–12 лет, цирконий и керамика на каркасе — дольше, условно-съемные протезы на имплантах перепротезируют по мере износа. Наша клиника предоставляет долгосрочную гарантию на импланты и работы, но действует она только вместе с соблюдением графика осмотров и гигиены.

От чего зависит успех имплантации

На прогноз влияют:

• стадия пародонтоза и то, остановлен ли процесс до операции;
• объем и плотность кости в зоне установки;
• выбранный протокол и подобранная система имплантов;
• качество мягких тканей и необходимость их утолщения;
• опыт хирурга в работе с атрофированной костью;
• дисциплина пациента в гигиене и соблюдении графика осмотров;
• контроль общих заболеваний у профильного врача.

Первые пять пунктов закрывает клиника на этапе планирования. Последние два остаются зоной ответственности пациента, и как раз они чаще всего определяют разницу между конструкцией на десять лет и повторной операцией.

Возможные риски и осложнения

Даже при полной остеоинтеграции, отсутствие стабилизированной гигиены и контроля со стороны пародонтолога может привести к осложнениям, которые развиваются медленно, но необратимо.

Клинически значимые риски:

• Периимплантит на фоне остаточной патогенной микрофлоры — вялотекущий воспалительный процесс в окружающих мягких тканях является частой причиной потери импланта у пациентов с активной историей пародонтоза.
• Рецессия слизистой и оголение импланта — если биотип тонкий и объем мягких тканей недостаточен, титановая поверхность может обнажиться уже через 6–12 месяцев.
• Утрата костной поддержки в области шейки импланта — в основном возникает при изначально пограничной толщине кортикальной пластинки, особенно в зонах с фронтальной атрофией.
• Отсутствие остеоинтеграции при низкой плотности кости — в случае установки в рыхлый альвеолярный гребень без остеопластики фиксация импланта будет нестабильной.
• Риск микродвижений при преждевременной нагрузке — особенно опасно в случае немедленной установки коронки без адекватной стабилизации.

Альтернативные методы

Имплантация подходит не всем. Если процесс не удается стабилизировать, есть абсолютные противопоказания или бюджет ограничен, зубной ряд восстанавливают конструкциями без хирургического этапа.

Съемные протезы

Полный или частичный пластиночный протез опирается на слизистую и оставшиеся зубы. Вариант доступный и не требует операции, но кость под протезом продолжает атрофироваться, а фиксация на фоне рецессии десны со временем ухудшается. Для пациентов с пародонтозом это чаще временное решение на период стабилизации.

Мостовидные протезы

Коронки опираются на собственные зубы с двух сторон от дефекта. Здесь нужна оговорка — опорные зубы у таких пациентов уже теряют костную поддержку, и мост ускоряет их разрушение за счет дополнительной нагрузки. Метод рассматривают только тогда, когда опоры сохранили достаточный объем кости и подвижности нет.

Бюгельные протезы

Конструкция на металлической дуге распределяет нагрузку между слизистой и опорными зубами, поэтому давит на них меньше, чем мост. Существуют варианты с шинирующими элементами, которые дополнительно фиксируют подвижные зубы. Для частичной адентии на фоне патологии пародонта это более щадящий выбор, чем мостовидный протез.

Цены

Стоимость складывается из системы импланта, объема подготовительного лечения, необходимости костной пластики или пластики мягких тканей и типа ортопедической конструкции. Гигиена, кюретаж, контрольные снимки и наблюдение оплачиваются отдельно от самой операции.

Точную сумму хирург назовет после осмотра и КТ, когда станет ясен объем работы по конкретной челюсти. Консультация и предварительный осмотр в центре КИСС бесплатные, актуальные цены приведены в прайсе.

Записаться на консультацию по имплантации при пародонтозе в Санкт-Петербурге вы можете на сайте, или позвонив по телефону администраторам стоматологии КИСС.