Имплантация зубов при атрофии костной ткани

Хирурги центра КИСС в Санкт-Петербурге либо восстанавливают объем тканей, либо подбирают протокол, где опору находят в сохранившихся отделах челюсти. Выбор зависит от того, сколько кости осталось и сколько зубов предстоит вернуть.

Что такое атрофия костной ткани

Альвеолярный отросток формируется вместе с зубами и рассасывается, когда они отсутствуют — это физиологический процесс. Кость перестает получать нагрузку через корень, кровоснабжение участка падает, остеокласты разбирают ткань быстрее, чем остеобласты успевают ее строить.

Скорость убыли максимальна в первый год после удаления. За это время гребень теряет около четверти исходного объема, дальше процесс замедляется, но не останавливается. Сначала кость уменьшается по ширине — вестибулярная стенка тоньше и рассасывается первой, — а затем по высоте.

Отсутствие зубов не единственная причина. Процесс ускоряют:

• заболевания пародонта, разрушающие кость вокруг сохранившихся зубов;
• длительное ношение съемного протеза, который давит на слизистую, а кость не нагружает;
• эндокринные нарушения, в первую очередь сахарный диабет и патология щитовидной железы;
• остеопороз и возрастное снижение минеральной плотности;
• травмы челюсти, кисты, гранулемы, перенесенные воспаления;
• курение, ухудшающее кровоснабжение тканей.

Последствия заметны не только во рту. Снижается высота нижнего отдела лица, углубляются носогубные складки, меняется дикция, а соседние зубы смещаются в сторону дефекта и наклоняются.

Виды атрофии костной ткани на верхней и нижней челюсти

Верхняя челюсть состоит преимущественно из губчатой кости с тонкой кортикальной пластинкой, поэтому рассасывается быстрее. Над жевательными зубами расположена гайморова пазуха, и по мере убыли гребня она опускается вниз, занимая освободившееся место. Длинный имплант в такой зоне рискует перфорировать дно пазухи, а это прямой путь к синуситу.

Нижняя челюсть плотнее и убывает медленнее. Основная сложность здесь — нижнечелюстной нерв, который проходит в канале под корнями жевательных зубов. Со снижением высоты гребня расстояние до канала сокращается, и ошибка в позиционировании импланта оборачивается стойким нарушением чувствительности губы и подбородка.

Беззубую верхнюю челюсть оценивают по классификации Шредера:

• I тип — альвеолярные отростки высокие, бугры выражены, небо глубокое. Условия для имплантации благоприятные.
• II тип — умеренная атрофия, отростки и бугры сглажены, небо средней глубины. Протокол выбирают по данным КТ.
• III тип — отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Стандартная установка невозможна без наращивания кости или наклонных протоколов.

Для нижней челюсти применяют классификацию Келлера:

• I тип — равномерная незначительная атрофия, альвеолярная часть выражена хорошо.
• II тип — резкая равномерная атрофия, гребень острый, мышцы крепятся почти на его уровне.
• III тип — боковые отделы атрофированы, фронтальный сохранен. Характерно для рано удаленных жевательных зубов.
• IV тип — атрофирован фронтальный отдел, боковые сохранены.

Классификация помогает сориентироваться, но решение принимают по конкретным миллиметрам. Хирург измеряет на КТ высоту гребня до пазухи или до нижнечелюстного канала и его ширину — от этих двух цифр зависит все дальнейшее.

Остеопластика

Когда высота кости меньше 8–10 мм, стандартный имплант поставить не получится, и объем наращивают. Метод выбирают по тому, чего именно не хватает — высоты, ширины или обоих параметров сразу.

— Синус-лифтинг

Операция на верхней челюсти, где дно гайморовой пазухи приподнимают, а освободившееся пространство заполняют костным материалом. Закрытый доступ применяют, если своей кости осталось 5–8 мм, открытый синус лифтинг — когда меньше.

— Направленная костная регенерация

Костный материал укладывают в зону дефекта и изолируют барьерной мембраной, чтобы мягкие ткани не проросли внутрь раньше кости.

— Подсадка костных блоков

Собственный блок забирают в области угла нижней челюсти или подбородка и фиксируют винтами. Метод для значительных дефектов сразу по высоте и ширине.

— Расщепление альвеолярного гребня

Гребень распиливают вдоль и раздвигают, промежуток заполняют остеопластическим материалом. Подходит, когда высоты хватает, а ширины нет.

На интеграцию подсаженного материала уходит 4–6 месяцев. Часть операций совмещают с установкой импланта в один визит — так поступают, когда дефицит умеренный и первичная стабильность достижима уже сейчас.

Как устанавливают импланты в условиях недостатка кости

Тактику определяют объем оставшейся кости и количество отсутствующих зубов. Одиночный дефект с выраженной убылью почти всегда требует наращивания. Опереться здесь не на что, соседние участки заняты своими зубами, и другого пути, кроме как восстановить объем в конкретной точке, нет.

Полная или почти полная адентия оставляет больше свободы. Челюсть доступна целиком, и хирург выбирает под опору зоны, которые атрофии почти не подвержены — фронтальный отдел, скуловая кость, область за гайморовой пазухой. Импланты ставят под наклоном, чтобы увеличить площадь контакта с сохранившейся костью и обойти пазуху.

Ориентиры, по которым принимают решение:

• высота гребня до дна пазухи или до нижнечелюстного канала;
• ширина гребня в зоне предполагаемой установки;
• плотность кости по данным КТ;
• количество и расположение отсутствующих зубов;
• общее состояние пациента и готовность к дополнительной операции.

План лечения складывается только после КТ. До снимка любой прогноз по срокам и стоимости остается предположением.

Классический протокол с отсроченной нагрузкой

Двухэтапную методику применяют, если объема кости достаточно или он восстановлен остеопластикой заранее. Имплант устанавливают через разрез с откидыванием лоскута, закрывают заглушкой и ушивают десну наглухо — конструкция заживает без нагрузки.

Через 3–6 месяцев имплант вскрывают и ставят формирователь десны, еще через две-три недели снимают слепки и фиксируют абатмент с постоянной коронкой. На период ожидания дефект закрывают временным съемным протезом или адгезивной конструкцией.

Классическая имплантация дольше остальных, и это ее главный минус. Но она предсказуема — остеоинтеграция идет без механической нагрузки, а хирург полностью контролирует позицию импланта. Для одиночных дефектов в зоне улыбки после аугментации выбирают чаще всего именно его.

Одноэтапный протокол с немедленной нагрузкой

Методика для клинических случаев, когда отсутствуют все или почти все зубы на челюсти. Импланты ставят в зоны с сохранившейся костью, чаще под наклоном, а временный протез фиксируют в первые дни после операции. Наращивание кости во многих ситуациях не требуется.

Немедленная нагрузка возможна только с высокой первичной стабильностью имплантов. Хирург измеряет ее прямо во время операции, и если показатель ниже нужного, протезирование откладывают до полной остеоинтеграции.

Протоколы, которые применяют в центре КИСС:

— All-on-4

Четыре импланта на челюсть — два во фронтальном отделе вертикально, два в боковых под наклоном. Наклон позволяет обойти гайморову пазуху и опереться на кость перед ней.

— All-on-6

Шесть опор вместо четырех. Нагрузка распределяется равномернее, конструкция стабильнее, метод применим с более выраженной атрофией боковых отделов.

— Скуловая имплантация Zygoma

Удлиненные импланты фиксируют в скуловой кости, которая резорбции не подвергается. Решение для тотальной атрофии верхней челюсти, когда опоры для стандартных имплантов не осталось совсем.

Альтернативные методы

Хирургия подходит не всем. Если противопоказания абсолютны, восстановление откладывается по состоянию здоровья или бюджет ограничен, зубной ряд возвращают ортопедическими конструкциями.

Съемные протезы

Полный пластиночный протез опирается на слизистую и десневой гребень. Операция не нужна, стоимость самая низкая из всех вариантов. Расплата — кость под базисом продолжает убывать, причем быстрее, чем без протеза, а фиксация со временем ухудшается вслед за атрофией.

Мостовидные протезы

Вариант для частичной адентии, когда по краям дефекта сохранились собственные зубы. Их обтачивают под опорные коронки. Кость под промежуточной частью моста нагрузки не получает и продолжает рассасываться, поэтому через несколько лет под протезом образуется заметный зазор.

Мини-импланты

Тонкие односоставные конструкции устанавливают в узкий гребень без наращивания кости, а сверху фиксируют съемный протез на замках. Фиксация заметно лучше, чем у обычной пластиночной конструкции. Полноценную жевательную нагрузку мини-импланты не выдерживают, поэтому их рассматривают как поддержку съемного протеза, а не как замену имплантации.

Цены

Итоговую сумму определяет система имплантов и объем подготовки. Консультация и предварительный осмотр в центре КИСС бесплатные.

Записаться на консультацию по имплантации зубов при атрофии костной ткани в Санкт-Петербурге вы можете на сайте, или позвонив по телефону администраторам стоматологии КИСС.